Вопросы и ответы о ДМС
- Как работает корпоративная страховка ДМС?
- Всегда ли наличие полиса ДМС гарантирует то, что страховщик частично или полностью оплатит обращение в клинику?
- Что такое страховой случай?
- Получается, что страховка не сработает, если обратиться к доктору по вопросам профилактики?
- Что еще не является страховым случаем? В каких еще ситуациях страховка окажется, скорее всего, бесполезной?
- Что такое гарантийное письмо?
- Зачем мне нужно гарантийное письмо, если у меня есть полис ДМС?
- Кто должен получить гарантийное письмо?
- Где взять гарантийное письмо и как сделать так, чтобы оно точно было получено?
- Я точно знаю, что моя подруга вела беременность по ДМС!
- А есть ли какая-то разница, если я покупаю полис ДМС сам, без работодателя?
- Откуда страховая компания знает, по какому поводу происходит обращение?
- А если попросить доктора прямо из кабинета позвонить на пульт страховой компании и согласовать дополнительные услуги. Там скорее всего не откажут!
- Я ударился и у меня болит рука, я же могу записаться на рентген по страховке, чтобы понять есть у меня перелом или нет?
- Почему в некоторых случаях мне нужно что-то доплачивать за обращение по страховому полису даже при наличии страхового случая?
- Франшиза и доплата — это взаимоисключающие вещи или они могут встречаться одновременно?
- Зачем так все усложнять? Почему нельзя просто страховщику всегда выставлять полную сумму счета за лечение и не путать никого доплатами?
- Кажется, что пациент-то тут не при чем? Это же дело страховщика и клиники — как-то там договориться.
- Получается, что доплата за услугу или доктора в Чайке — это возможность обращаться к этому доктору по ДМС? Потому что альтернатива — это просто исключение Чайки из программы?
Как работает корпоративная страховка ДМС?
Работодатель покупает у страховой компании полисы ДМС для своих сотрудников. С этим полисом сотрудник может обращаться в клинику и при определенных обстоятельствах лечиться за счет страховой компании.
Всегда ли наличие полиса ДМС гарантирует то, что страховщик частично или полностью оплатит обращение в клинику?
Не гарантирует. Для того, чтобы страховщик оплатил услугу, нужно соблюсти несколько условий. Во-первых, должен наступить страховой случай. А во-вторых, назначения доктора и установленный диагноз должны входить в программу страхования.
Что такое страховой случай?
Страховой случай — это какое-то обстоятельство, которое привело к обращению пациента к доктору. Например, травма, отравление, или острое или обострение хронического заболевания.
Получается, что страховка не сработает, если обратиться к доктору по вопросам профилактики?
Не сработает. Обращение по вопросам профилактики является исключением из большинства страховых программ в РФ. Страховщик готов оплачивать лечение, когда что-то «неожиданно сломалось». Страховщик не будет оплачивать профилактические обращения по инициативе пациента.
Что еще не является страховым случаем? В каких еще ситуациях страховка окажется, скорее всего, бесполезной?
Частыми исключениями из страховых программ являются также услуги по планированию семьи, беременность и реабилитация после травм.
Что такое гарантийное письмо?
Гарантийное письмо — это подтверждение страховой компанией готовности оплатить медицинские услуги.
Зачем мне нужно гарантийное письмо, если у меня есть полис ДМС?
Некоторые полисы ДМС требуют предварительно согласовать посещение поликлиники или определенные услуги со страховой компанией. Гарантийное письмо является подтверждением такого согласования.
Кто должен получить гарантийное письмо?
Доктор, к которому вы планируете попасть на прием или его ассистент.
Где взять гарантийное письмо и как сделать так, чтобы оно точно было получено?
Вам нужно обратиться в свою страховую компанию, она вышлет гарантийное письмо на адрес клиники.
Я точно знаю, что моя подруга вела беременность по ДМС!
Некоторые страховщики иногда расширяют стандартную программу и добавляют в нее различные опции, например, ведение беременности. Тут важно понимать сам принцип обслуживания за счет ДМС — решение о том, за что платить, а за что не платить, принимает страховщик. Решение страховщика тут во многом зависит от размера бюджета ДМС у работодателя. Обычно чем больше денег в контракте с работодателем, тем больше опций у полиса ДМС.
А есть ли какая-то разница, если я покупаю полис ДМС сам, без работодателя?
Никакой разницы в принципах работы страховки в этом случае не возникает.
Откуда страховая компания знает, по какому поводу происходит обращение?
Она знает об этом из медицинских записей клиники. У страховой компании есть онлайн-доступ к ним. Страховая компания — это партнер клиники и застрахованного. Объективность, корректность и взаимоуважение — вот обязательные условия взаимодействия. Пациент рассказывает на приеме о поводе своего обращения, доктор конспектирует разговор, добавляя лишь данные своего осмотра и результаты исследований. Никакой иной информации в медицинские записи не вносится. А еще страховые компании очень внимательно проверяют счета, которые им выставляют клиники и сверяют их с записями врача.
А если попросить доктора прямо из кабинета позвонить на пульт страховой компании и согласовать дополнительные услуги. Там скорее всего не откажут!
Это действительно хороший способ что-то уточнить у страховой компании — например, входит ли конкретная услуга в страховую программу или нет. Но этот способ никак не поможет превратить нестраховую услугу в страховую.
Я ударился и у меня болит рука, я же могу записаться на рентген по страховке, чтобы понять есть у меня перелом или нет?
Нет, сразу пойти на обследования без осмотра доктора не получится. Страховщик оплачивает исследования, назначенные доктором по медицинским показаниям.
Почему в некоторых случаях мне нужно что-то доплачивать за обращение по страховому полису даже при наличии страхового случая?
Такая доплата может возникать по нескольким причинам. Первая причина — страховым полисом предусмотрена франшиза. Франшиза — это обязательство пациента частично участвовать в оплате медицинских услуг вместе со страховой компанией. Например, франшиза 20% означает, что счет за услуги, полученные по страховому полису пациент и страховщик разделят в пропорции 20% и 80% соответственно. Оплату франшизы от пациента, в зависимости от условий договора, принимает либо клиника, либо страховщик
Вторая причина — разница между актуальной стоимостью медицинских услуг конкретного доктора и стоимостью услуг, согласованных со страховщиком. В случае, если стоимость приема доктора составляет 7 000 рублей, а со страховщиком согласована стоимость 4 000 рублей, разницу заплатит пациент.
Франшиза и доплата — это взаимоисключающие вещи или они могут встречаться одновременно?
Они могут встречаться одновременно. В этом случае размер франшизы рассчитывается от согласованной со страховщиком стоимости. Если брать цифры из примера выше, страховщик заплатит 80% х 4 000 рублей = 3 200. А пациент заплатит 20% х 4 000 рублей + 3 000 рублей = 3 800.
Зачем так все усложнять? Почему нельзя просто страховщику всегда выставлять полную сумму счета за лечение и не путать никого доплатами?
Клиника и страховщик связаны между собой условиями договора, которые в том числе фиксируют стоимость оказываемых услуг. Под воздействием внешних факторов (рост себестоимости медицинских расходных материалов, инфляция и т.п.) стоимость услуги может меняться быстрее, чем позволяют условия договора. Так же есть внутренние факторы, способствующие изменению цены, например, у доктора полная запись на месяц вперед. В таких ситуациях используется цена, как регулятор доступности записи в ближайшее время.
Кажется, что пациент-то тут не при чем? Это же дело страховщика и клиники — как-то там договориться.
Пациент к договору между страховщиком и клиникой имеет прямое отношение. Обслуживание по ДМС — объединяет интересы пациента, клиники, работодателя и страховой компании. Для того, чтобы он был долгосрочный и удобный, используются разные инструменты. Если баланс интересов найти не удается и выполнение условий договора невозможно, то взаимоотношений между клиникой и страховщиком прекращаются, вследствие чего у пациента исчезает возможность обращаться в клинику по полису ДМС совсем.
Получается, что доплата за услугу или доктора в Чайке — это возможность обращаться к этому доктору по ДМС? Потому что альтернатива — это просто исключение Чайки из программы?
Да, такой вариант тоже возможен. Доплаты в Чайке, как и франшиза у страховщика позволяют регулировать экономику взаимоотношений: сохранить пациенту доступным широкий список услуг и клиник, гарантировать предсказуемый бюджет на медицинское обслуживание для работодателя.
Задать вопросы про страховку можно Сальковой Алёне
Мы работаем с большинством страховых компаний в России.
Если у вас есть корпоративный полис ДМС, ваша страховая компания поможет вам добавить в программу нашу сеть
клиник.
Узнайте есть ли Чайка в полисе?
